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問診票フォーム

初診の患者さんへ

初診の患者さんは、以下のフォームに必要事項をご記入の上、「送信する」ボタンをクリックしてください。
問診票ご記入時点では費用は一切かかりません。

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その症状を詳しく教えてください
希望される検査はありますか？
今までに病気にかかったことはありますか？

現在通院中の医療機関はありますか？

現在内服中の薬はありますか？

飲めない薬はありますか？

薬や食べ物のアレルギーはありますか？

家族で病気の方は見えますか？

 
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本  年間
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