呼吸困難
(初診/再診)

呼吸困難
氏名
電話番号
メールアドレス
バイタル
いつからですか？ （何年、何月、何日、何時間前）
息苦しさは突然始まりましたか？
労作時（歩いている時など）と安静時はどちらが息苦しいですか？
（労作時の場合）息苦しさがある時はどのくらい歩けますか？
息苦しさは1日中ですか？
呼吸困難が始まった時と今を比べてどうですか？
ゼーゼー・ヒューヒューする感じはありますか？
このような息苦しさを経験するのは初めてですか？
以前にもある場合、いつ、程度、頻度はどのくらいですか？
医療機関受診の有無は？
特に症状が強い時間帯はありますか？
息苦しさ以外に、次の症状はありますか？
※初回受診の患者さんは下記も記入ください
過去に心臓や肺の異常を指摘されたことがありますか？
はいを選んだ場合は詳しい詳細もご記入ください
生活習慣病（高血圧や脂質異常症、糖尿病）がありますか？
はいを選んだ場合は詳しい詳細もご記入ください
（女性の方で）ピルやホルモン剤を内服中ですか？
はいを選んだ場合は詳しい詳細もご記入ください
© 2025 平和通ハート内科.