浮腫
(初診/再診)

浮腫
氏名
電話番号
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バイタル
どこがむくみますか？
いつからですか？ （何年、何月、何日、何時頃）
時間帯によるむくみの変化はどれに近いですか？
むくんでいる場所に、次の症状はありますか？
ありを選んだ場合は下記から症状をお選びください
最近の体重変化はありますか？
体重変化がある場合、普段の体重より何キロ増減がありましたか？
　
むくみ以外に次の症状はありますか？
ありを選んだ場合は下記から症状をお選びください
尿は少なくなっていませんか？
尿が少なくなっている場合の詳細(回数・色は)をご記入ください
　
(更年期障害がある場合)
ホルモン剤を使用していますか？
はいを選んだ場合は下記に薬剤名をご記入ください
ステロイド剤を内服していますか？
はいを選んだ場合は下記に薬剤名をご記入ください
心臓病が悪いと言われた事はありますか？
はいを選んだ場合は下記に病名をご記入ください
腎臓が悪いと言われた事はありますか？
はいを選んだ場合は下記に病名をご記入ください
甲状腺の病気はありますか？
はいを選んだ場合は下記に病名をご記入ください
普段、歩いていますか？
はいを選んだ場合は週何回、何分くらい歩いていますか？
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