動悸
(初診/再診)

動悸
氏名
電話番号
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バイタル
いつからですか（何年、何月、何日、何時間前）？
今も続いていますか？
心臓の病気にかかったことがありますか？
動悸は初めてですか？
以前にもある場合はいつ・程度・頻度をご記載ください
心臓の検査を受けた事がありますか？
ありの場合は受けた検査をお選びください
何をしていて動悸ははじまりましたか？ 詳しく教えてください。
どんな動悸ですか？
動悸は絶え間なく続いていますか？
動悸がない時もある場合、1回の持続時間と頻度は？
労作時（歩いている時など）と安静時で変化はありますか？
動悸を感じている時、次の症状はありますか？
健診の心電図で異常を指摘されたことがありますか？
ある場合は何年前からかとどんな異常かをご記入ください
普段の血圧はどのくらいですか？
現在、降圧薬の内服はしていますか？
降圧薬の内服の場合は薬剤名をご記入ください
過去に治療をされていたことがある場合はいつからいつまでか教えてください
家族の方に心臓病や不整脈、脳梗塞、突然死の方はいますか？
はいの場合はどなたがどの病名かをご記入ください
いびきをかきますか？
いびきをかく場合、無呼吸の検査をしたことはありますか？
(女性の場合)閉経はいつ頃でしたか？
　
(女性の場合)症状はいつも月経前や月経時にひどくなりますか？
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