胸痛問診表
(初診/再診)

胸痛
氏名
電話番号
メールアドレス
バイタル
いつからですか（何年、何月、何日、何時間前）？
このような胸痛を経験するのは初めてですか？
以前にもある場合、いつ？程度は？頻度は？医療機関受診の有無は？検査をした事があるか？
何をしていて何時に始まりましたか？
ニトロや鎮痛薬を使用しましたか？
ニトロや鎮痛薬の効果はありましたか？
どこが痛みますか？
痛みの強さは？
どんな痛みですか？
押すと痛みはありますか？
今も痛いですか？
胸痛は絶え間なく続いていますか？
痛みがない時もある場合、1回の持続時間と頻度は？
体をひねるなどの動作をした時に胸痛は悪化しますか？
咳や深呼吸をすると胸痛は悪化しますか？
胸痛が始まった時と今を比べてどうですか？
胸痛以外に次の症状はありますか？
家族の方に心臓病や不整脈、脳梗塞、突然死の方はいますか？
健診で心電図の異常等ありましたか？
生活習慣病はありますか？
(女性の方にお尋ねします)閉経はいつ頃でしたか？
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