スマートウォッチ外来

■基本情報
氏名 ※必須
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メールアドレス ※必須
メールアドレス ※必須
生年月日 ※必須
性別 ※必須
■質問事項
お手持ちのアップルウォッチ
　 　 　
それ以外のアップルウォッチ
お手持ちのスマートウォッチ
その他機器
心電図について


今までに不整脈の診断を受けたことがあるか
　
　
　
上記以外の不整脈の診断
■症状について
自覚症状
　
　
　
　
　
上記以外の自覚症状
いびきはあるか
はいの場合、無呼吸の検査をしたことがあるか
家族に心臓の病気の人がいるか
いつからか
　　
　　
いつからか(その他)
頻度
　
　
持続時間
　　
　
症状がある時
　
　
労作時(体を動かしたとき)と安静時で変化はあるか
動悸を伴う失神(気が遠くなること)があるか
今も症状が続いているか
心臓の検査を受けたことがあるか
はいの場合は検査の種類
(女性の場合)月経前または月経時に症状が強くなるか
(女性の場合)妊娠しているか
(女性の場合)授乳しているか
(女性の場合)閉経しているか
はいの場合は何歳で閉経したか
■ご自身について
かかりつけの医療機関
持病(治療中の病気)
定期的に内服している薬
心臓の病気の診断を受けたことがあるか
飲酒する
喫煙する
健康診断は定期的に受けているか
健康診断を直近で受診したのは
　　
　
■アップロード
心電図・スマートウォッチ情報のアップロード


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