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■基本情報
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氏名 ※必須
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ふりがな ※必須
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電話番号 ※必須
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緊急連絡先 ※必須
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メールアドレス ※必須
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メールアドレス ※必須
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生年月日 ※必須
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性別 ※必須
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■質問事項
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お手持ちのアップルウォッチ
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それ以外のアップルウォッチ
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お手持ちのスマートウォッチ
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その他機器
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心電図について
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今までに不整脈の診断を受けたことがあるか
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上記以外の不整脈の診断
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■症状について
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自覚症状
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上記以外の自覚症状
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いびきはあるか
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はいの場合、無呼吸の検査をしたことがあるか
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家族に心臓の病気の人がいるか
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いつからか
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いつからか(その他)
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頻度
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持続時間
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症状がある時
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労作時(体を動かしたとき)と安静時で変化はあるか
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動悸を伴う失神(気が遠くなること)があるか
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今も症状が続いているか
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心臓の検査を受けたことがあるか
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はいの場合は検査の種類
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(女性の場合)月経前または月経時に症状が強くなるか
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(女性の場合)妊娠しているか
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(女性の場合)授乳しているか
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(女性の場合)閉経しているか
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はいの場合は何歳で閉経したか
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■ご自身について
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かかりつけの医療機関
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持病(治療中の病気)
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定期的に内服している薬
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心臓の病気の診断を受けたことがあるか
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飲酒する
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喫煙する
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健康診断は定期的に受けているか
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健康診断を直近で受診したのは
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■アップロード
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心電図・スマートウォッチ情報のアップロード
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お問合せ
