発熱
(新型コロナウイルス感染症)
(COVID-19)

ID
氏名
フリガナ(カタカナ)
生年月日
年齢
住所
電話番号
メールアドレス
体温(現在の体温/最高熱)
アレルギー歴
ありの場合は薬剤名もご記載ください


A：当てはまるものにチェックをしてください
①あなた、または、同居の家族が新型コロナウイルス感染症の検査を受けた、または陽性と診断されたことがある
はいの場合はどの様な検査でしたか？
②2週間以内に、あなた、または、同居の家族が新型コロナウイルス感染者、またはその疑いがある者と一緒にいたことがありますか？
③2週間以内に、多人数が集まる換気の悪い密閉された場所（カラオケ、スナックなど）に行きましたか？
④2週間以内に、岐阜県外（海外も含む）に滞在しましたか？
はいの場合、どちらに滞在しましたか？
⑤2週間以内に、同居のご家族でかぜ症状の方はいましたか？


B：当てはまる症状がありますか（該当する症状がある場合は「該当します」、4日以上続いている場合は「4日以上」にチェックをつけてください）
①発熱（37.0℃以上）
②せき
③だるさ（倦怠感）
④食欲不振
⑤息切れ
⑥臭い・味がわかりにくい
⑦のどの痛み
⑧筋肉痛・関節痛
⑨痰
⑩頭痛
⑪吐き気・嘔吐
⑫下痢


C；当てはまる基礎疾患・免疫疾患がありますか＜（該当するものに〇をつけてください）
①糖尿病
②高血圧
③癌
④腎臓病（透析）
⑤心血管系疾患
⑥慢性呼吸器系疾患
⑦ステロイド長期投与
⑧免疫抑制剤服用
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