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氏名 ※必須
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ふりがな ※必須
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生年月日 ※必須
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性別 ※必須
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住所 ※必須
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緊急連絡先 ※必須
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電話番号 ※必須
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メールアドレス ※必須
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身長 ※必須
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体重 ※必須
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当院にいらしたきっかけを教えてください
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今日はどのようなことで来られましたか？ ※必須
※下記の①～⑬を選択してください
また、各症状ごとの詳細を選択してください
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発熱
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その他症状
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その症状を詳しく教えてください ※必須
(いつ頃から、どんな時におこるか、どのくらい続くか、など)
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希望される検査はありますか？
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今までにかかった病気はありますか？ ※必須
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現在、通院中の病院はありますか？ ※必須
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現在、内服中の薬はありますか？ ※必須
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飲めない薬はありますか？ ※必須
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薬や食べ物のアレルギーはありますか？ ※必須
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家族の方で病気の方はみえますか？ ※必須
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飲酒習慣 ※必須
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喫煙習慣 ※必須
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妊娠中ですか？ ※必須
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ヵ月
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授乳中ですか？ ※必須
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